Рак предстательной железы 2

При РПЖ опухолевые клетки попадают в кости таза по венозной системе.

Классификация.

Международным противораковым союзом в 1968 г. для испытания на несколько лет была принята классификация по системе TNM: Т — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфоузлы и М — отдаленные метастазы. Ею пользуются до настоящего времени во многих странах мира, в том числе и в СССР. В основу ее положены объективные признаки локализации, размеров опухоли, прорастания капсулы предстательной железы и окружающих органов, что в основном можно установить пальпаторно. Это и является ее недостатком.

Классификация по системе TNM

ТО — опухоль не определяется;
Т1 — опухоль занимает менее половины предстательной железы и окружена неизмененной тканью;
Т2 — поражена половина предстательной железы, но это не вызывает ее деформации и увеличения;
ТЗ — опухоль вызвала увеличение предстательной железы и ее деформацию, но не вышла за пределы капсулы;
Т4 — отмечается прорастание капсулы, окружающих тканей и органов;
Тх — нельзя исключить рак предстательной железы;
N0 — метастазы в регионарные подвздошные и паховые лимфоузлы не обнаружены;
N1 — имеются отдельные метастазы в подвздошных и (или) паховых лимфоузлах;
Nx — установить по данным обследования наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфоузлы невозможно;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы в костях;
М2 — метастазы в костях и других органах;
Мх — нельзя исключить наличие метастазов.

Симптоматика и клиническое течение.

У многих больных РПЖ отмечается длительный бессимптомный период. Симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: обусловленные собственно РПЖ и метастазами и прорастанием опухоли. К первым симптомам относятся боль, расстройства мочеиспускания, гематурия. Боль в промежности при раке I—II стадии может быть незначительной, ноющего характера, что обусловлено давлением на капсулу, в которой заложены нервные окончания. При прорастании ее боли становятся интенсивнее, постояннее. В IV стадии, когда опухоль проросла в окружающие ткани и органы, возникают сильные боли, которые могут быть сняты только введением наркотических веществ. При этом боли иррадиируют в крестец, прямую кишку. Расстройства мочеиспускания появляются поздно, при асимметрии и деформации железы, т. е. в III стадии, когда может наступить и сдавление предстательной части мочеиспускательного канала. Объясняется это тем, что узел опухоли начинает расти в каудальной, или периферической, части железы, которая находится под влиянием андрогенов. У некоторых больных, как и при АПЖ, появляются поллакиурия, никтурия, странгурия. Однако чаще первым проявлением расстройства мочеиспускания бывает острая задержка мочи. В целом «пузырные симптомы» имеют место лишь у 20—25 % больных. Гематурия, тотальная макроскопическая, может быть признаком прорастания опухоли в мочевой пузырь, но может быть и проявлением нарушения протромбинообразовательной функции печени. Однако гематурия все же встречается в поздних стадиях заболевания, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь.
Первым проявлением РПЖ могут быть симптомы пиелонефрита и даже почечной недостаточности, что наступает вследствие прорастания устьев мочеточников. Признаки пиелонефрита при этом обычные — боли в поясничной области, высокая температура тела, пальпируемая почка (при уретерогидронефрозе), лейкоцитурия. При хронической почечной недостаточности больные жалуются на слабость, сухость во рту, жажду.
Боли в костях могут быть первым и единственным клиническим проявлением РПЖ. Локализация боли может быть различной — в крыле подвздошной кости, в крестце, позвоночнике (чаще в поясничном отделе). Боли становятся постепенно постоянными и интенсивными. Возможны патологические переломы при метастазировании в шейку бедра. При метастазах в позвоночник может наступить острая задержка мочи спинального характера. Если опухоль прорастает окружающие ткани, то наступает лимфостаз. Нижняя конечность становится отечной, и отек ее почти не проходит при возвышенном положении конечности. Прорастание в прямую кишку может вызвать кровотечение (появление свежей крови в кале и после дефекации), но это бывает редко. Метастазы в легкие клинически проявляются мало, так как больной прежде погибает от кахексии, хронической почечной недостаточности. Поражения костей таза и позвоночника составляют свыше 80 % от всех метастазов при РПЖ.
Ректальная пальпация предстательной железы является основным приемом в объективном обследовании больного. Ведущие пальпаторные признаки рака — это наличие плотных узлов опухоли на периферии рядом с капсулой, асимметрия предстательной железы, увеличенной в поперечном направлении, или равномерно увеличенная железа. Консистенция ее или отдельных узлов плотная, почти хрящевая. Может определяться прорастание опухоли в капсулу или в окружающие ткани в виде тяжей или инфильтратов, но стенка прямой кишки под ней обычно подвижная. Некоторые авторы отмечают малую достоверность ректальной пальпации в диагностике РПЖ.
Общее состояние больного длительное время не изменяется или зависит от сопутствующих возрастных заболеваний, что выявляется при объективном исследовании, особенно органов грудной полости. В органах грудной клетки выявляются возрастные изменения. При распространенных метастазах в легкие могут быть укорочение перкуторного звука, уменьшение экскурсии легкого на стороне поражения, ослабленное везикулярное дыхание. При прорастании устья мочеточника пальпируется увеличенная, болезненная почка. При метастазах в кости определяют местную болезненность, ограничение подвижности конечности. Неврологические симптомы наблюдаются при метастазах в позвоночник, спинной мозг. Эрекция достигается с помощю Sildisoft-50, Levifil-20, Vidalista 40.

Диагностика.

Симптомы заболевания настораживают в отношении РПЖ. Результаты пальцевой ректальной пальпации длительное время были чуть ли не единственным диагностическим критерием этого заболевания. В последние годы диапазон диагностических возможностей значительно расширился, что объясняет появление новых технических методов и средств.
Диагностика начинается с лабораторных исследований. Изменения крови по клиническим анализам могут длительное время отсутствовать. У некоторых больных РПЖ I, II и даже III стадии СОЭ остается нормальной. Лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле определяются в активной фазе хронического пиелонефрита или при инфицировании уретерогидронефроза, они могут быть обусловлены прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря и устья мочеточника при IV стадии заболевания. Участие в патогенезе этого заболевания печени у некоторых больных приводит к нарушению свертывающей и антисвертывающей системы крови. Иногда изменения крови проявляются эритремией, достигающей 6- 10¹²/л и выше.
При осложнениях двусторонним пиелонефритом уретерогидронефрозом заболевание проявляется хронической почечной недостаточностью. В сыворотке крови таких больных выявляются повышение содержания мочевины и креатинина, изменения средних молекул. Придается значение исследованию активности ферментов в плазме крови (кисой и щелочной фосфатаз, лактатдегидогеназы, креатининкиназы), а также гидроксипролина мочи, уровень которых повышается [Brendlier Н., 1980; Virth М., Osternage Н., 1981]. В то же время увеличение активности в крови кислой и щелочной фосфатазы является неспецифической реакцией и зависит от возраста и поражениях тех органов и тканей, в которых они образуются. Liewendahl и др. (1984) при выявленных сцинтиграфией метастазах в костях установлено повышение уровня в крови кислой простатической фосфатазы на 84 %, активной — на 85 %.